『疾病概述:』

　　 真性红细胞增多症（polycythemia vera）简称真红是一种克隆性的以红系细胞异常增殖为主慢性骨髓增生性疾病。临床特征有皮肤粘膜红紫、脾肿大和血管及神经系统症状。血液学的特征为红细胞和全血容量绝对增多，血粘滞度增高，常伴有白细胞和血小板增多。据国外报道发病率为０．６～１．６／１０万，无明显地区和国家间的差别。中老年发病较多，５０～６０岁是发病的高峰，也有少数青年和儿童患者。男性略高于女性。

『诊断说明:』

　　 典型病例皮肤及粘膜暗红色，脾肿大，血红蛋白男性＞１７．5g/dl、女性＞１６．0g/dl，红细胞数男性＞６５０万／ｍｍ3、女性＞６００万／ｍｍ3，诊断并不困难。１９６８年国际真红研究组制定的诊断标准如下：
ａ１．红细胞容量（用51ｃr标记法）：
　　 男性＞３６ｍl/kg，女性＞３２ml/kｇ
　　 ２．动脉血氧饱和度≥９２％；
　　 ３．脾脏肿大。
　　ｂ１．血小板＞４０万／ｍｍ３；
　　 ２．白细胞总数＞１２０００／ｍｍ3；
　　 ３．中性粒细胞碱性磷酸酶积分＞１００（未合并发
　　 热感染）
　　 ４．血清维生素b12结合力＞２２００ｐｇ／ｍl。
　　 凡符合ａ组三项指标或ａ1、ａ2与ｂ组中任何两项即可确立真红的诊断。如无条件用核素测定红细胞的容量，可参考１９７１年ｍodan提出的诊断标准：凡红细胞压积男性≥５５％，女性＞５０％；无继发性或相对性红细胞增多症的明确病因，有下列其中任何三项者，即可诊断为真性红细胞增多症：①白细胞＞1２０００／ｍｍ3（无发热、感染）；②血小板＞３０万／mm3；③血氧饱和度正常；④中性粒细胞碱性磷酸酶积分＞１００分；⑤骨髓增生，伴巨核细胞增多；⑥脾肿大。
　　 红细胞增多症尚可继发于下列情况：①组织缺氧引起红细胞生成素增加，如有右至左分流的先天性心脏病、慢性肺部疾患、高铁血红蛋白血症等；②红细胞生成素或红细胞生成素样物质异常增多引起红细胞增多症，如肾母细胞瘤、肝癌等。本症应与相对性红细胞增多症鉴别，参见表２０-1９。此外，中年患者体型肥胖，神经质，轻度高血压，发生一过性红细胞增多者称为应激性红细胞增多症。
表２０-1９各种红细胞增多症的鉴别要点
真 性 继 发 性 相 对 性
病因 不明 组织缺氧或异常红细胞生成素增加，见于高山病、紫绀型先天性心脏病、慢性肺部疾患、肾母细胞瘤等 血液浓缩，见于脱水、烫伤等
皮肤与粘膜 砖红 紫绀 不红
脾肿大 多见 罕见 无
高血压 常有 - -
血红蛋白和红细胞数 ↑ ↑ ↑
红细胞压积 ↑ ↑ ↑
红细胞容量 ↑ ↑ 正常
全血容量 ↑ ↑ 正常或↓
血浆容量 正常或↓ 正常或↓ ↓
动脉血氧饱和度 正常 正常或↓ 正常
白细胞数 ↑ 正常 正常
血小板数 ↑ 正常 正常
粒细胞碱性磷酸酶积分 ↑ 正常 正常
骨髓涂片 粒、红、巨核系均增生 红系增生 粒、红系正常
红细胞生成素 ↓或正常 ↑ 正常
血清维生素ｂ12 ↑ 正常 正常

『实验室检查:』
　　 （一）血象 红细胞数大多在７００万～１０００万／ｍｍ3，血红蛋白在１８０～２４０ｇ/l，红细胞压积为５５～８０％，红细胞形态 多数正常或有轻度大小不一，偶见幼红细胞。有明显出血或多次放血者，红细胞可为低色素、小细胞性。白细胞数在部分病例轻度升高，粒细胞核左移，偶见中、晚幼粒细胞。粒细胞碱性磷酸酶活性增高。半数患者血小板增多达４５万～１００万／ｍｍ3，个别更高，可见巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。少数病例有血小板聚集、粘附功能不佳，血小板第３因子活力降低。
　　 （二）骨髓象 增生活跃或明显活跃，粒、红、巨核系细胞尤以幼红细胞为甚。粒系中以中性晚幼及杆状核细胞多见。巨核细胞增多，形态较大。骨髓外铁和铁粒细胞减少或消失。骨髓切片显示三系细胞增生，脂肪细胞被造血细胞代替。合并骨髓纤维化时网状纤维增加。
　　 （三）血容量及理化特性 用核素标记法测定红细胞容量增多（正常值男性３６ｍl/ｋｇ，女性３２ml/ｋg），为重要的实验诊断依据。全血容量增加，血浆容量正常。血液比重高达１．０７０～１．０８0。血粘滞度为正常值的５～８倍。血沉缓慢。动脉血氧饱和度正常。
　　 （四）动脉血氧饱和度 正常范围。但由于粒细胞和血小板计数均增高，动脉血氧应及时测定，否则造成假阳性的低氧血症。
　　 （五）其他 染色体异常为２６％，非整倍体最为常见，可见到ｃ组附加染色体。血清维生素b12及未饱和b12结合力及尿酸测定均增高。大部分患者血及尿中组胺升高。部分患者溶菌酶活性升高。结合的血清运铁蛋白偏低。伴有血小板增多的患者血钾可升高。血浆及尿中的红细胞生成素均减少或缺如。
　　

『疾病病因:』
　　 本病的病因和发病机理仍不清楚。红系增生并非缺氧引起，红细胞寿命也正常。研究证明真红是一种异常克隆增殖性疾患所引起。正常人血细胞中含有两种葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（ｇ-6-ｐｄ）的同功酶，即ａ型和ｂ型，但真红的患者的红、粒细胞和血小板中仅有ａ型一种。这种异常克隆增殖有以下特点：①从单一细胞起源，持续增生；②异常克隆抑制正常克隆，晚期正常克隆消失；③异常克隆具有细胞遗传的不稳定性，临床可见真红转化为急性白血病。
　　 主要的病理生理基础是红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，引起血管和神经系统的症状。由于血粘滞度增加，血流缓慢，血小板增多，可引起血管栓塞，而以静脉血栓较多见。出血系由于血管扩张充血、血管内皮损伤和血小板功能异常引起。
　　

『治疗说明:』
　　 （一）静脉放血 疗效迅速，简单安全，可以每１～３日放血１次，每次３００～５００ｍl。老年及有心血管疾病放血应慎重，每次不应超过２００～３００ｍl。有条件使用血细胞分离机，可单采大量红细胞，但应补充单采红细胞等容积的代血浆或同型血浆。红细胞减少至６００万／ｍm3或红细胞压积下降到５０％以下可停止放血。由于放血仅减少红细胞，不能抑制骨髓增生。单纯的放血并有较高的出血和血栓形成的危险，故放血治疗同时采用骨髓抑制性药物更为适宜。多次放血还可导致缺铁。
　　 （二）放射核素32ｐ 32ｐ通过释放β射线，直接阻止骨髓造血细胞核分裂，抑制造血功能。该放射核素集中于肝、脾和骨髓组织中，可以静脉注射和口服给药。静脉注射剂量７４～１１１ｍｂｑ／ｍ2，多数患者在２～３月后肝脾缩小，血象恢复正常，增生的骨髓受抑。如果３个月无效可第二次给药７４～１１１ｍｂｑ。口服剂量１６６．５～２９６ｍｂq，分二次口服，隔１周１次。给药前后给低磷饮食２～４周。本法应用方便，疗效高，缓解率达７５～８５％，缓解期可持续半年到数年。缺点为剂量过大，抑制骨髓造血，急性白血病和非造血系统肿痛发生率提高。因此本疗法仅适用需经常放血，长期应用骨髓抑制药不见效，以及肝、肾功能尚好的老年患者。
　　 （三）造血抑制药 有效率为８０％～８５％，适用于血小板显著增多者，反复放血无效者，皮肤瘙痒、痛风、肾结石等经其他治疗无效者。羟基脲是一种核糖核苷酸还原酶抑制剂，对真红骨髓抑制较好且一般无致白血病作用。常用剂量为１５～２０mg/ｋｇ，维持白细胞在３５００～５０００／mm3间，须间歇服用。羟基脲无效者可选用白消安，２～６ｍｇ/d，苯丁酸氮芥（ｃｂ１３４８）４～１０ｍｇ／ｄ，环磷■胺１００～１５０ｍg/d；左旋苯丙酸氮芥（马法仑）４～６ｍg/d；烷化剂有致突变作用。三尖杉酯硷对红系ｄｎａ合成有抑制作用，国内报告疗效满意，疗效持续时间也较长。
　　 （四）干扰素治疗 近年提出用干扰素治疗真红。可以改善临床表现，减少放血次数。化疗剂量也可相应减少。干扰素作用机理是抑制造血细胞的增殖作用，同时可以抑制ｐｄｇｆ（血小板衍生因子）以减少骨髓纤维组织增生。剂量每次３００～５００万ｕ，皮下注射每周３次。
　　 （五）对症治疗 有高尿酸血症应口服别嘌呤醇及碱性药，并多饮水利尿。瘙痒者用组胺ｈ2受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚定等。红斑性肢痛可用小剂量阿司匹林。后期并发骨髓纤维化或急性白血病时，则按相应疾病治疗。